涉医保基金专项整治开启：聚焦三大领域，已明确分工、时间表

近日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。

4月16日，《方案》全文公布。4月17日，国家医保局网站刊发《方案》政策解读。作者注意到，《方案》明确了此次专项整治的聚焦领域和工作分工等重点问题。

划定职责分工

《方案》指出，此次专项整治工作聚焦三大重点——

聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。

聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。

聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

《方案》由国家医保局等六部门联合印发。《方案》明确了不同部门之间的职责分工——

医保部门负责牵头开展专项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为；

人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪；

检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项工作需要，必要时出台典型案例指导各地规范办案；

公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索；

财政部门根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作；

卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。

《方案》还明确，今年4月完成整治工作动员部署后，5月份完成自查自纠工作，11月份完成集中整治工作，12月完成总结上报。

为何聚焦这些重点领域？

此次专项整治缘何聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击？

4月17日，国家医保局网站刊发《方案》政策解读。文章指出——

虚假住院欺诈骗保行为一直是监管重点，部分医疗机构出于盈利目的，通过捏造病人、伪造病历等方式骗取医保基金。近年来，随着监管力度加大，“假病人、假病情、假票据”行为明显减少，更多表现为“真假交织”，将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中，手段更隐蔽，但骗保本质不变。

随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众的同时，监管任务与监管压力剧增。但在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加，必须抓早、抓小。

倒卖医保药品行为由来已久，多年来一直顽疾未除，涉及地域广、涉案金额大、参与人员众多，并逐步呈现链条化、系统化及专业化等倾向。

文章总结，这些欺诈骗保行为危害性大、社会关注度高，严重损害群众切身利益、危害医保基金安全，必须从严重处。除此之外，骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是打击的重点。

六部门日前联合召开工作会议

《方案》全文公布前，4月8日，国家医保局等六部门联合召开2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议。国家医保局党组书记、局长章轲出席会议并讲话。

会议强调，做好2024年专项整治工作，要突出六个重点：一是强化高压震慑；二是强化飞行检查，做实定点医药机构违法违规问题自查自纠；三是强化数据赋能，构建“事前提醒、事中审核、事后监管”三道大数据监管防线；四是强化治本之策，从技术、能力和管理等方面完善长效监管机制；五是强化分工合作；六是强化纪律建设，打造过硬队伍。